NO

KOMPONEN

URAIAN

1

Persyaratan Pelayanan

Pengguna    layanan   mengupload persyaratan

melalui web : patria.blitarkota.go.id persyaratan

sebagai berikut

I     Scan Asli form permohonan bermaterai Rp.

10.000 ;

2. Scan Asli KTP ;
3. Scan Asli Surat Tanda Registrasi ( STR )

yang masih berlaku ;

Scan Asli Ijazah ;

5. Scan Asli Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik,
6. Scan Asli surat keterangan dari pimpinan

fasilitas pelayanan kesehatan ;

7. Scan Asli surat rekomendasi dari Organisasi

Profesi ;

8. Scan Asli SIP pertama apabila mengajukan SIP kedua ;
9. File foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 1

lembar

3

Jangka Waktu Penyelesaian

1. Verifikasi soft file : 15 menit
2. Persetujuan pimpinan : 15 menit

c       Verifikasi data dan cetak : 30 menit

d.       Penandatangan rekomendasi : 2 hari

4

Biaya/tarif

Gratis

5

Produk Pelayanan

Rekomendasi surat izin praktik bagi tenaga kesehatan :

1. Apoteker
2. ATLM
3. Bidan
4. Elektromedis
5. Fisioterapis
6. Gizi
7. Okupasi terapis
8. Ortotis prostetik
9. Perawat
10. Perekam medis
11. Psikolog klinis
12. Radiografer
13. Refraksionis optisien
14. Sanitarian
15. Teknisi gigi
16. Tenaga teknis kefarmasian
17. Terapis gigi dan mulut
18. Terapis wicara
19. Tenaga kesehatan tradisional akupunktur
20. Tenaga kesehatan tradisional jamu

6

Penanganan Pengaduan, Saran dan Masukan

1. Whatsapp : Wa Patria : 0857 0698 2919
2. Email : dinkes@blitarkota.go.id

3.    Telepon : 0342 802 162

4. Secara tertulis melalui :
   1. Surat yang ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kota Blitar
   2. Web Kota Blitar : ulpim.blitarkota.go.id
   3. Web Dinkes : dinkes.blitar kota.go.id

7

Jam Pelayanan Pendaftaran

Senin – Kamis : 07.00 – 14.00 WIB Jumat              : 07.00 – 11.00 WIB

13.00 – 14.00 WIB

8

Evaluasi Kinerja pelaksanaan

Evaluasi berdasarkan pengawasan atasan langsung terkait kinerja dan ketepatan waktu pelaksanaan

NO

KOMPONEN

URAIAN

1

Dasar Hukum

1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga Kesehatan
3. Undang – Undang Nomor 38 Tahun 2014 Tentang Keperawataan
4. Undang – Undang Nomor 4 Tahun_2019 Tentang Kebidanan
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 Tahun 2019 Tentang Peraturan Pelaksanaan UU No 38 2014 Tentang Keperawatan
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 Tentang Pekerjaan Dan Praktik Tenaga Gizi
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2017 Bidan
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 32 Tentang Pekerjaan Tenaga Sanitarian
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 42 Tahun 2015 Izin dan Penyelenggaraan Praktik ATLM
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 45 Tahun 2015 tentang Izin Dan Penyelenggaraan Praktik Elektromedis
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 55 Tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 81 Tahun 2013 Tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Radiografer
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 81 Tahun 2016 Tenaga Kefarmasian
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 22 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan pekerjaan dan praktik Ortotis Prostetik
15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 23 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan pekerjaan dan praktik Okupasi Terapis
16. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 80

tentang Pekerjaan dan Praktik Fisioterapis

17. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 45 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Psikolog Klinis.
18. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 54 tentang Penyelenggara Pekerjaan Teknisi Gigi
19. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 19 Tahun 2013 tentang Pekerjaan Refraksionis Optisien dan Optometrii
20. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 20 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut
21. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 24 tentang Pekerjaan dan Praktik Terapis Wicara
22. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2018 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Akupunktur Terapis
23. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 24 Tahun 2018 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik

Tenaga Kesehatan Tradisional Jamu

NO

KOMPONEN

URAIAN

1

Persyaratan Pelayanan

Pengguna     layanan     mengupload persyaratan melalui web : patria.blitarkota.go.id. persyaratan sebagai berikut :

1. Scan Asli Form permohonan bermaterai Rp.

10.000 ;

2. Scan Asli KTP ;
3. Scan Asli Surat Tanda Registrasi ( STR ) yang masih berlaku ;
4. Scan Asli Ijazah ;
5. Scan Asli Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
6. Scan Asli Surat pernyataan memiliki tempat

praktik mandiri bermaterai 10.000 ;

7. Scan Asli surat rekomendasi dari Organisasi Profesi ;
8. Scan Asli Denah lokasi tempat praktik mandiri
9. Scan Asli Denah ruangan tempat praktik mandiri ;
10. Scan Asli Daftar peralatan medis yang dimiliki
11. Scan Asli perjanjian kerjasama pengelolaan limbah medis ( bila diperlukan sesuai jenis praktik tenaga kesehatan )
12. Scan Asli SIP pertama apabila mengajukan SIP kedua ;
13. File Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 1 lembar

2

Sistem, Mekanisme dan Prosedur

A.  Pemohon rekomendasi

1. Pemohon membuka aplikasi web Patria : patria.blitarkota.go.id
2. Selanjutnya pemohon membuat akun dengan memasukkan NIK dan nomor HP yang aktif dan ada aplikasi Whatsapp.
3. Pemohon mengisi biodata lengkap sesuai isian yang diminta dalam aplikasi dan dilanjutkan submit. Pemohon telah memiliki akun.
4. Setelah memiliki akun pemohon melakukan upload persyaratan dalam bentuk pdf/jpeg dengan ukuran tidak terbatas, sampai tahap submit.
5. Pemohon telah melakukan register untuk permohonan rekomendasi

B. Admin Dinas Kesehatan

1. Melakukan verifikasi pengajuan online dari pemohon dengan memeriksa soft file sesuai dengan ketentuan
2. Selanjutnya proses persetujuan dari pimpinan untuk pelaksanaan visitasi.
3. Kembali ke bagian admin untuk proses koordinasi kesepakatan hari dan tanggal pelaksanaan visitasi lokasi.
4. Dilaksanakan visitasi lokasi .

5. Hasil visitasi :
   1. sudah sesuai dengan standar yang ditetapkan maka proses penerbitan rekomendasi berlanjut
   2. masih terdapat kekurangan maka pemohon mencukupi kekurangan dan bila sudah sesuai maka proses penerbitan rekomendasi berlanjut
6. Mengupload hasil visitasi ke aplikasi.
7. Pimpinan menelati hasil visitasi dan memberikan persetujuan untuk diterbitkan rekomendasi
8. Kembali ke bagian admin untuk proses verifikasi data yang diisikan pemohon untuk data yang tercetak di rekomendasi
9. Apabila ada ketidak sesuaian data seperti gelar, nomor STR, masa berlaku, kesalahan penulisan alamat maka admin akan melakukan revisi melalui aplikasi.
10. Bila data sudah sesuai maka siap dilakukan cetak rekomendasi
11. Rekomendasi diajukan ke pimpinan untuk dilakukan penanda tanganan.
12. Apabila sudah selesai maka admin akan melakukan pemberitahuan melalui Whatsapp Web kepada pemohon
13. Pemohon akan menerima pemberitahuan bahwa rekomendasi sudah selesai dan dapat diambil ke Dinas Kesehatan di jam kerja.

C. Pimpinan Dinas Kesehatan

1. Pimpinan memeriksa hasil upload visitasi lokasi dari admin.
2. Pimpinan memberikan persetujuan
3. Pimpinan menanda tangani rekomendasi yang sudah tercetak.

3

Jangka Waktu Penyelesaian

1. Verifikasi soft file              : 15 menit
2. Persetujuan pimpinan        : 15 menit
3. Persiapan visitasi             :  2 hari
4. Visitasi                               :  1 hari
5. Verifikasi data dan cetak : 30 menit
6. Penandatangan rekomendasi : 2 hari

4

Biaya/tarif

Gratis

5

Produk Pelayanan

Rekomendasi surat izin praktik bagi tenaga kesehatan untuk praktik mandiri :

1. Bidan
2. Fisioterapis
3. Gizi
4. Okupasi terapis
5. Ortotis prostetik
6. Perawat
7. Psikolog klinis
8. Teknisi gigi
9. Terapis gigi dan mulut
10. Terapis wicara
11. Tenaga kesehatan tradisional akupunktur
12. Tenaga kesehatan tradisional jamu
13. Penyehat tradisional
14. Tukang gigi

6

Penanganan Pengaduan, Saran dan Masukan

1. Whatsapp : Wa Patria : 0857 0698 2919
2. Email : dinkes@blitarkota.go.id

3.    Telepon : 0342 802 162

4. Secara tertulis melalui :
   1. Surat yang ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kota Blitar
   2. Web Kota Blitar : ulpim.blitarkota.go.id
   3. Web Dinkes : dinkes.blitar kota.go.id

7

Jam Pelayanan Pendaftaran

Senin – Kamis : 07.00 – 14.00 WIB Jumat              : 07.00 – 11.00 WIB

13.00 – 14.00 WIB

8

Evaluasi Kinerja pelaksanaan

Evaluasi berdasarkan pengawasan atasan langsung terkait kinerja dan ketepatan waktu pelaksanaan

NO

KOMPONEN

URAIAN

1

Dasar Hukum

1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga Kesehatan
3. Undang – Undang Nomor 38 Tahun 2014 Tentang Keperawataan
4. Undang – Undang Nomor 4 Tahun_2019 Tentang Kebidanan
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 Tahun 2019 Tentang Peraturan Pelaksanaan UU No 38 2014 Tentang Keperawatan
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 Tentang Pekerjaan Dan Praktik Tenaga Gizi
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2017 Bidan
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 22 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan pekerjaan dan praktik Ortotis Prostetik
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 23 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan pekerjaan dan praktik Okupasi Terapis
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 80 tentang Pekerjaan dan Praktik Fisioterapis
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 45 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Psikolog Klinis.
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 54 tentang Penyelenggara Pekerjaan Teknisi Gigi
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 20 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 24 tentang Pekerjaan dan Praktik Terapis Wicara
15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2018 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Akupunktur Terapis
16. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 24 Tahun 2018 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik

Tenaga Kesehatan Tradisional Jamu

NO

KOMPONEN

URAIAN

1

Persyaratan Pelayanan

Pengguna     layanan     mengupload persyaratan melalui web : patria.blitarkota.go.id. persyaratan sebagai berikut :

1. Fotocopy KTP Pemohon
2. Fotocopy Surat Tanda Registrasi ( STR ) yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh KKI ;
3. Surat pernyataan memiliki tempat praktik mandiri bermaterai 10.000 ( untuk praktik mandiri ) dan atau surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan ( untuk praktik di fasilitas pelayanan kesehatan
4. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktik ;
5. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter dan Dokter Gigi yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu.
6. Surat pernyataan melaksanakan praktik kedokteran ;
7. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 4 ( empat ) lembar
8. Format permohonan bermaterai 10.000.

2

Sistem, Mekanisme dan Prosedur

A.  Pemohon rekomendasi

1. Pemohon membuka aplikasi web Patria : patria.blitarkota.go.id
2. Selanjutnya pemohon membuat akun dengan memasukkan NIK dan nomor HP yang aktif dan ada aplikasi Whatsapp.
3. Pemohon mengisi biodata lengkap sesuai isian

yang diminta dalam aplikasi dan dilanjutkan submit. Pemohon telah memiliki akun.

4. Setelah memiliki akun pemohon melakukan upload persyaratan dalam bentuk pdf/jpeg dengan ukuran tidak terbatas, sampai tahap submit.
5. Pemohon telah melakukan register untuk permohonan rekomendasi

B. Admin Dinas Kesehatan

1. Melakukan verifikasi pengajuan online dari pemohon dengan memeriksa soft file sesuai dengan ketentuan
2. Selanjutnya proses persetujuan dari pimpinan untuk penerbitan Surat Izin Praktik Dokter dan Dokter Gigi.
3. Kembali ke bagian admin untuk proses verifikasi data yang diisikan pemohon untuk data yang tercetak di Surat Izin Praktik Dokter dan Dokter Gigi. Apabila ada ketidak sesuaian data seperti gelar, nomor STR, masa berlaku, kesalahan penulisan alamat maka admin akan melakukan revisi melalui aplikasi.
4. Bila data sudah sesuai maka siap dilakukan cetak Surat Izin Praktik Dokter dan Dokter Gigi
5. Surat Izin Praktik Dokter dan Dokter Gigi diajukan ke pimpinan untuk dilakukan penanda tanganan.
6. Apabila sudah selesai maka admin akan melakukan pemberitahuan melalui Whatsapp Web kepada pemohon
7. Pemohon akan menerima pemberitahuan bahwa Surat Izin Praktik Dokter dan Dokter Gigi sudah selesai dan dapat diambil ke Dinas Kesehatan di jam kerja.

C. Pimpinan Dinas Kesehatan

1. Pimpinan memeriksa hasil verifikasi dari admin.
2. Pimpinan memberikan persetujuan penerbitan SIP
3. Penanda tanganan SIP setelah dicetak oleh Admin Dinas Kesehatan

3

Jangka Waktu Penyelesaian

1. Verifikasi soft file : 15 menit
2. Persetujuan pimpinan : 15 menit
3. Verifikasi data dan cetak : 30 menit
4. Penandatangan rekomendasi : 2 hari

4

Biaya/tarif

Gratis

5

Produk Pelayanan

Surat Izin Praktik untuk :

1. Dokter
2. Dokter Spesialis
3. Dokter Gigi
4. Dokter Gigi Spesialis

6

Penanganan Pengaduan, Saran dan Masukan

1. Whatsapp : Wa Patria : 0857 0698 2919
2. Email : dinkes@blitarkota.go.id

3.    Telepon : 0342 802 162

4. Secara tertulis melalui :
   1. Surat yang ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kota Blitar
   2. Web Kota Blitar : ulpim.blitarkota.go.id
   3. Web Dinkes : dinkes.blitar kota.go.id

7

Jam Pelayanan Pendaftaran

Senin – Kamis : 07.00 – 14.00 WIB Jumat              : 07.00 – 11.00 WIB

13.00 – 14.00 WIB

8

Evaluasi Kinerja pelaksanaan

Evaluasi berdasarkan pengawasan atasan langsung terkait kinerja dan ketepatan waktu pelaksanaan

NO

KOMPONEN

URAIAN

1

Dasar Hukum

1. Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
2. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
3. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2014

Tentang Tenaga Kesehatan

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052 Tahun 2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran

NO

KOMPONEN

URAIAN

1

Persyaratan Pelayanan

Pengguna     layanan     mengupload persyaratan melalui web : patria.blitarkota.go.id persyaratan sebagai berikut :

1. Fotocopy STR untuk kewenangan internsip yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh KKI atau tanda terima pengurusan STR dari KKI ;
2. Surat keterangan dari Komite Internsip Dokter Indonesia ;
3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktik ;
4. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak   3 ( tiga ) lembar
5. Fotocopy Ijazah ;
6. Fotocopy KTP ;
7. Format permohonan SIP Internsip bermatera Rp. 10.000

2

Sistem, Mekanisme dan Prosedur

A. Pemohon rekomendasi

1. Pemohon    membuka    aplikasi    web    Patria :

patria.blitarkota.go.id

2. Selanjutnya pemohon membuat akun dengan memasukkan NIK dan nomor HP yang aktif dan ada aplikasi Whatsapp.
3. Pemohon mengisi biodata lengkap sesuai isian yang diminta dalam aplikasi dan dilanjutkan submit. Pemohon telah memiliki akun.
4. Setelah memiliki akun pemohon melakukan

upload persyaratan dalam bentuk pdf/jpeg dengan ukuran tidak terbatas, sampai tahap submit.

5. Pemohon telah melakukan register untuk permohonan rekomendasi

B. Admin Dinas Kesehatan

1. Melakukan verifikasi pengajuan online dari pemohon dengan memeriksa soft file sesuai dengan ketentuan
2. Selanjutnya proses persetujuan dari pimpinan untuk penerbitan Surat Izin Praktik Dokter Internsip.
3. Kembali ke bagian admin untuk proses verifikasi data yang diisikan pemohon untuk data yang tercetak di Surat Izin Praktik Dokter Internsip. Apabila ada ketidak sesuaian data seperti gelar, nomor STR, masa berlaku, kesalahan penulisan alamat maka admin akan melakukan revisi melalui aplikasi.
4. Bila data sudah sesuai maka siap dilakukan cerak Surat Izin Praktik Dokter Internsip
5. Surat Izin Praktik Dokter Internsip diajukan ke pimpinan untuk dilakukan penanda tanganan.
6. Apabila sudah selesai maka admin akan melakukan pemberitahuan melalui Whatsapp Web kepada pemohon
7. Pemohon akan menerima pemberitahuan bahwa Surat Izin Praktik Dokter Internsip sudah selesai dan dapat diambil ke Dinas Kesehatan di jam kerja.

C. Pimpinan Dinas Kesehatan

1. Pimpinan memeriksa hasil verifikasi dari admin.
2. Pimpinan memberikan persetujuan penerbitan SIP
3. Penanda tanganan SIP setelah dicetak oleh

Admin Dinas Kesehatan

3

Jangka Waktu Penyelesaian

1. Verifikasi soft file : 15 menit
2. Persetujuan pimpinan : 15 menit
3. Verifikasi data dan cetak : 30 menit
4. Penandatangan rekomendasi : 2 hari

4

Biaya/tarif

Gratis

5

Produk Pelayanan

Surat Izin Praktik bagi Dokter Internsip

6

Penanganan Pengaduan, Saran dan Masukan

1. Whatsapp : Wa Patria : 0857 0698 2919
2. Email : dinkes@blitarkota.go.id

3.    Telepon : 0342 802 162

4. Secara tertulis melalui :
   1. Surat yang ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kota Blitar
   2. Web Kota Blitar : ulpim.blitarkota.go.id
   3. Web Dinkes : dinkes.blitar kota.go.id

7

Jam Pelayanan Pendaftaran

Senin – Kamis : 07.00 – 14.00 WIB Jumat              : 07.00 – 11.00 WIB

13.00 – 14.00 WIB

8

Evaluasi Kinerja pelaksanaan

Evaluasi berdasarkan pengawasan atasan langsung terkait kinerja dan ketepatan waktu pelaksanaan

NO

KOMPONEN

URAIAN

1

Dasar Hukum

1. Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
2. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
3. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga Kesehatan
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052

Tahun     2011     tentang     Izin     Praktik    dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran

NO

KOMPONEN

URAIAN

1

Persyaratan Pelayanan

Pengguna     layanan     mengupload persyaratan melalui web : patria.blitarkota.go.id. persyaratan sebagai berikut :

1. Fotocopy KTP Pemohon
2. Fotocopy Surat Tanda Registrasi ( STR ) yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh KKI ;
3. Surat pernyataan memiliki tempat praktik mandiri bermaterai10.000 ( untuk praktik mandiri ) dan atau surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan ( untuk praktik di fasilitas pelayanan kesehatan
4. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktik ;
5. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter dan Dokter Gigi yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu.
6. Surat pernyataan melaksanakan praktik kedokteran ;
7. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 4 ( empat ) lembar
8. Format permohonan bermaterai 10.000.

2

Sistem, Mekanisme dan Prosedur

A. Pemohon rekomendasi

1. Pemohon membuka aplikasi web Patria :

patria.blitarkota.go.id

2. Selanjutnya pemohon membuat akun dengan memasukkan NIK dan nomor HP yang aktif dan ada aplikasi Whatsapp.
3. Pemohon mengisi biodata lengkap sesuai isian yang diminta dalam aplikasi dan dilanjutkan submit. Pemohon telah memiliki akun.
4. Setelah memiliki akun pemohon melakukan upload persyaratan dalam bentuk pdf/jpeg dengan ukuran tidak terbatas, sampai tahap submit.
5. Pemohon telah melakukan register untuk permohonan rekomendasi

B. Admin Dinas Kesehatan

1. Melakukan verifikasi pengajuan online dari pemohon dengan memeriksa soft file sesuai dengan ketentuan
2. Selanjutnya proses persetujuan dari pimpinan untuk pelaksanaan visitasi.
3. Kembali ke bagian admin untuk proses koordinasi kesepakatan hari dan tanggal pelaksanaan visitasi lokasi
4. Dilaksanakan visitasi lokasi
5. Hasil visitasi :
   1. sudah sesuai dengan standar yang ditetapkan maka proses penerbitan Surat Izin Praktik berlanjut
   2. masih terdapat kekurangan maka pemohon mencukupi kekurangan dan bila sudah sesuai maka proses penerbitan Surat Izin Praktik berlanjut
6. Mengupload hasil visitasi ke aplikasi.
7. Pimpinan menelati hasil visitasi dan memberikan persetujuan untuk diterbitkan SIP
8. Kembali ke bagian admin untuk proses verifikasi

data yang diisikan pemohon untuk data yang tercetak di SIP.

9. Apabila ada ketidak sesuaian data seperti gelar, nomor STR, masa berlaku, kesalahan penulisan alamat maka admin akan melakukan revisi melalui aplikasi
10. Bila data sudah sesuai maka siap dilakukan cetak SIP
11. SIP diajukan ke pimpinan untuk dilakukan penanda tanganan.
12. Apabila sudah selesai maka admin akan melakukan pemberitahuan melalui Whatsapp Web kepada pemohon
13. Pemohon akan menerima pemberitahuan bahwa SIP sudah selesai dan dapat diambil ke Dinas Kesehatan di jam kerja.

C. Pimpinan Dinas Kesehatan

1. Pimpinan memeriksa hasil verifikasi dari admin.
2. Pimpinan memberikan persetujuan penerbitan SIP
3. Penandatanganan rekomendasi setelah dicetak

oleh Admin Dinkes

3

Jangka Waktu Penyelesaian

1. Verifikasi soft file              : 15 menit
2. Persetujuan pimpinan        : 15 menit
3. Persiapan visitasi             :  2 hari
4. Visitasi                               :  1 hari
5. Verifikasi data dan cetak : 30 menit hat
6. Penandatangan rekomendasi : 2 hari

4

Biaya/tarif

Gratis

5

Produk Pelayanan

Surat Izin Praktik bagi :

1. Dokter
2. Dokter spesialis
3. Dokter gigi
4. Dokter Gigi Spesialis

6

Penanganan Pengaduan, Saran dan Masukan

1. Whatsapp : Wa Patria : 0857 0698 2919
2. Email : dinkes@blitarkota.go.id

3.    Telepon : 0342 802 162

4. Secara tertulis melalui :
   1. Surat yang ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kota Blitar

2. Web Kota Blitar : ulpim.blitarkota.go.id
3. Web Dinkes : dinkes.blitar kota.go.id

7

Jam Pelayanan Pendaftaran

Senin – Kamis : 07.00 – 14.00 WIB Jumat              : 07.00 – 11.00 WIB

13.00 – 14.00 WIB

8

Evaluasi Kinerja pelaksanaan

Evaluasi berdasarkan pengawasan atasan langsung terkait kinerja dan ketepatan waktu pelaksanaan

NO

KOMPONEN

URAIAN

1

Dasar Hukum

1. Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
2. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
3. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga Kesehatan
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052 Tahun 2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran

NO

KOMPONEN

URAIAN

1

Persyaratan Pelayanan

Berkas pengajuan perizinan fasilitas pelayanan kesehatan yang dikirimkan oleh Dinas Penanaman Modal, Tenaga Kerja dan PTSP.

Sistem, Mekanisme dan Prosedur

1. Berkas yang telah di disposisi dilakukan verifikasi untuk kesesuaian berkas.
2. Dilakukan persiapan visitasi lokasi izin meliputi

:

2. Koordinasi dengan pemilik usaha
3. Koordinasi tim visitasi
4. Membuat surat tugas
5. Membuat ceklist pemeriksaan izin sesuai jenis fasyankes
6. Melakukan visitasi lokasi bersama tim
7. Hasil visitasi meliputi :
   1. Jika hasil visitasi tidak ada kekurangan dan sudah sesuai standar maka akan diterbitkan rekomendasi
   2. Jika hasil visitasi masih terdapat kekurangan, maka pemohon / pemilik usaha wajib memenuhinya dan apabila kekurangan berupa berkas maka dikirimkan ke Dinas Kesehatan dan apabila kekurangan terkait sarana prasarana di lokasi maka difoto dan dikirimkan ke Dinas Kesehatan. Selanjutnya hasil kekurangan tersebut kami sampaikan ke tim visitasi untuk disimpulkan sebagai dasar penetapan rekomendasi.
8. Rekomendasi izin fasilitas pelayanan kesehatan diterbitkan dan ditandatangani oleh Kepala Dinas Kesehatan selanjutnya dikirimkan ke Dinas Penanaman Modal, Tenaga Kerja dan PTSP
9. Sebagai dasar penerbitan surat izin fasilitas

pelayanan kesehatan.

3

Jangka Waktu Penyelesaian

1. Verifikasi berkas : 1 hari kerja
2. Persiapan untuk visitasi : 2 hari kerja
3. Pelaksanaan visitasi : 1 hari kerja
4. Penandatangan rekomendasi : 1 hari kerja

4

Biaya/tarif

Gratis

5

Produk Pelayanan

Rekomendasi surat izin fasilitas pelayanan kesehatan :

1. Apotek
2. Toko obat
3. Toko alkes
4. Klinik
5. Optik
6. Laboratorium klinik
7. Rumah sakit
8. Panti Sehat

6

Penanganan Pengaduan, Saran dan Masukan

1. Whatsapp : Wa Patria : 0857 0698 2919
2. Website Dinkes : dinkes.blitarkota.go.id

3.    Telepon : 0342 802 162

4. Secara tertulis melalui :
   1. Surat yang ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kota Blitar
   2. ULPIM : ulpim.blitarkota.go.id
   3. Email : dinkes@blitarkota.go.id

7

Jam Pelayanan

Senin – Kamis : 07.00 – 14.00 WIB Jumat              : 07.00 – 11.00 WIB

13.00 – 14.00 WIB

8

Evaluasi Kinerja pelaksanaan

Evaluasi berdasarkan pengawasan atasan langsung terkait kinerja dan ketepatan waktu pelaksanaan

NO

KOMPONEN

URAIAN

1

Dasar Hukum

1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga Kesehatan

3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Resiko
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Bidang Perumasakitan
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2021 tentang Standar Kegiatan Usaha dan Produk Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan

NO

KOMPONEN

URAIAN

1

Persyaratan Pelayanan

permohonan pembuatan Laik Sehat Warung Makan/ Rumah Makan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten disertai lampiran :

1. Fotokopi KTP pemohon yang masih berlaku
2. pas foto terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar
3. Fotokopi sertifikat pelatihan / kursus higiene sanitasi bagi pemilik / pengusaha dan atau penjamah makanan atau Surat pernyataan kesediaan mengikuti pelatihan / kursus higiene sanitasi
4. Denah bangunan dapur diagram alur produksi makanan / minuman tersebut
5. Hasil pemeriksaan laboratorium kesehatan daerah / Lab. terakreditasi
6. Cemaran kimia pada makanan negatif
7. Angka kuman escherichia coli pada makanan 0/gr contoh makanan
8. Angka kuman pada peralatan makan 0 (nol)
9. Pemeriksaan bakteriologi sampel air bersih)

2  

Sistem, Mekanisme dan Prosedur

1. Format Pendataan Rumah Makan / Warung Makan
2. Format Audit Rumah Makan / Warung Makan

3. Sampel makanan

Langkah – Langkah Prosedur :

1. Pengusaha mengajukan permohonan pembuatan Laik Sehat Warung Makan/ Rumah Makan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten disertai lampiran.
2. Permohonan dicatat dalam buku register

3. Dinas Kesehatan melalui pejabat yang ditunjuk melakukan pemeriksaan (Audit Sanitasi Lingkungan) ke tempat ke tempat pengolahan Warung Makan/Rumah Makan sesuai formulir yang baku
4. Pejabat yang ditunjuk yaitu tenaga kesehatan lingkungan yang secara Struktural atau fungsional bertanggung jawab dalam melaksanakan tugas dimaksud.
5. Dinas Kesehatan melalui pejabat yang ditunjuk melakukan pengambilan sampel Makanan dan Air Bersih.
6. Pemeriksaan sampel dilaksanakan oleh UPT Labkesda Kota Blitar
7. Bila hasil tidak memenuhi syarat maka akan dilakukan pengulangan pemeriksaan sampel Makanan dan Air Bersih serta dilakukan pembinaan
8. Bagi Rumah Makan / Warung Makan yang berdasarkan pemeriksaan
9. memenuhi syarat, akan diberikan Sertifikat Laik Sehat.
10. Dinas Kesehatan melaksanakan pembinaan dan Pengawasan
11. Masa berlaku sertifikat selama 3 (tiga) tahun.
12. Keterangan Laik Sehat dinyatakan tidak berlaku lagi apabila :

13. Izin Usaha dicabut Perusahaan Tutup

3

Jangka Waktu Penyelesaian

2 minggu

4

Biaya/tarif

Tidak ada Biaya

5

Produk Pelayanan

• Sertifikat Laik Hygiene Sanitasi Jasa Boga

6

Penanganan Pengaduan, Saran dan

Masukan

ulpim.blitarkota.co.id

7

Jam Pelayanan Pendaftaran

Senin – Kamis : 07.30 – 15.00 WIB

Jumat              : 08.00 – 14.00 WIB

NO

KOMPONEN

URAIAN

1

Dasar Hukum

1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 741/Menkes/Per/VI/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota.
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik IndonesiaI Nomor 304/Menkes/Per/IV/1989 tentang Persyaratan Kesehatan Rumah Makan dan Restoran.
4. Keputusan Mentri Kesehatan RI Nomor

1098/Menkes/ SK/VII/2003 tentang Persyaratan

Hygiene Sanitasi Rumah Makan dan Restoran.

2

Sarana, Prasarana dan/atau fasilitas

1. Alat Tulis Kantor
2. Meja pendaftaran
3. Kursi Tunggu

3

Kompetensi Pelaksana

1.    Petugas DFI (Districk Food Inspector) /

Pengawas pangan

2.    Pengelola Penyehatan Lingkungan

4

Pengawasan Internal

Supervisi oleh atasan langsung

5

Jumlah Pelaksana

DFI : 3 orang

Pengelola Penyehatan Lingkungan : 1 orang

6

Jaminan Pelayanan

Pelayanan yang diberikan secara cepat, aman,

dan dapat dipertanggungjawabkan (sesuai dengan standar pelayanan)

7

Jaminan keamanan dan keselamatan

pelayanan

Informasi tentang data pemohon dijamin

kerahasiaannya

8

Evaluasi Kinerja Pelaksana

1. Evaluasi    kinerja    dilakukan melalui      Rapat Koordinasi Lintas sektor setiap 6 bulan Sekali
2. Evaluasi berdasarkan pengawasan atasan langsung terkait kinerja dan kedisiplinan
3. Survei      kepuasan masyarakat                   terhadap

pelayanan

NO

KOMPONEN

URAIAN

1

Persyaratan Pelayanan

permohonan pembuatan Laik Sehat Warung Makan/ Rumah Makan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten disertai lampiran :

1. Fotokopi KTP yang masih berlaku sebanyak 1 (satu) lembar
2. Pas foto 3 x 4 berwarna sebanyak 2 (dua) lembar
3. Surat keterangan domisili usaha
4. Denah lokasi dan bangunan tempat usaha
5. Fotokopi sertifikat pelatihan / kursus higiene sanitasi DAM dan bagi pemilik dan penjamah
6. Nomor telepon HP yang bisa dihubungi
7. Hasil pemeriksaan bakteriologi sampel air minum terbaru

8. Hasil pemeriksaan kimia air baku dan air minum terbaru ( dalam 6 bulan terakhir )

2

Sistem, Mekanisme dan Prosedur

Persiapan Bahan dan Alat :

1. Format Pendataan Depot Air Minum Isi Ulang

2. Format Audit Depot Air Minum Isi Ulang Langkah – Langkah Prosedur :

1. Pengusaha mengajukan permohonan Penerbitan Laik hygiene Sanitasi Depot Air Minum ( DAM ) disertai lampiran.
2. Permohonan dicatat dalam buku register

3. Dinas Kesehatan melalui pejabat yang ditunjuk melakukan pemeriksaan (Audit Sanitasi Lingkungan) ke tempat pengolahan DAM Isi Ulang sesuai formulir yang baku.
4. Pejabat yang ditunjuk yaitu tenaga kesehatan lingkungan yang secara struktural atau fungsional bertanggung jawab dalam melaksanakan tugas dimaksud.
5. Dinas Kesehatan melalui pejabat yang ditunjuk melakukan pengambilan sample air (Air Baku dan Air Minum)
6. Pemeriksaan sampel ( Air Baku dan Air Minum ) dilaksanakan oleh UPTD Laboratorium Kesehatan Daerah
7. Bila hasil tidak memenuhi syarat maka akan dilakukan pengulangan pemeriksaan sampel air dan pembinaan
8. Bagi Depot Air Minum Isi Ulang yang berdasarkan pemeriksaan memenuhi syarat, akan diberikan Sertifikat Laik Sehat
9. Dinas Kesehatan melaksanakan pembinaan dan Pengawasan
10. Masa berlaku sertifikat selama 3 (tiga) tahun.

11. Laik Sehat dinyatakan tidak berlaku lagi apabila :

Izin Usaha dicabut

Perusahaan Tutup

3

Jangka Waktu Penyelesaian

2 minggu

4

Biaya/tarif

Tidak ada Biaya

5

Produk Pelayanan

• Sertifikat Laik Hygiene Depot Air Minum

6

Penanganan Pengaduan, Saran dan

Masukan

ulpim.blitarkota.co.id

7

Jam Pelayanan Pendaftaran

Senin – Kamis : 07.30 – 15.00 WIB

Jumat              : 08.00 – 14.00WIB

NO

KOMPONEN

URAIAN

1

Dasar Hukum

1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 416/Menkes/Per/IX/1990 tentang syarat-syarat dan Pengawasan Kualitas Air
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 907/Menkes/SK/2002 tentang Syarat-Syarat dan Pengawasan Kualitas Air Minum
4. Surat Edaran Menteri Kesehatan RI Nomor 860/Menkes/VII/2002 tentang Pembinaan dan Pengawasan Hygiene Sanitasi Depot Air Minum

Isi Ulang.

2

Sarana, Prasarana dan/atau fasilitas

1. Alat Tulis Kantor
2. Meja pendaftaran
3. Kursi Tunggu

3

Kompetensi Pelaksana

1. Petugas terlatih Depot Air Minum
2. Pengelola Penyehatan Lingkungan

4

Pengawasan Internal

Supervisi oleh atasan langsung

5

Jumlah Pelaksana

Petugas terlatih Depot Air Minum : 1 orang

Pengelola Penyehatan Lingkungan : 1 orang

6

Jaminan Pelayanan

Pelayanan yang diberikan secara cepat, aman,

dan dapat dipertanggungjawabkan (sesuai dengan

standar pelayanan)

7

Jaminan keamanan dan keselamatan

pelayanan

Informasi tentang data pemohon dijamin

kerahasiaannya

8

Evaluasi Kinerja Pelaksana

1. Evaluasi    kinerja    dilakukan melalui      Rapat Koordinasi Lintas sektor setiap 6 bulan Sekali
2. Evaluasi berdasarkan pengawasan atasan langsung terkait kinerja dan kedisiplinan
3. Survei      kepuasan masyarakat terhadap

pelayanan

NO

KOMPONEN

URAIAN

1

Persyaratan Pelayanan

permohonan pembuatan Rekomendasi perizinan PIRT kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten disertai lampiran :

1. Foto copy KTP pemohon
2. Surat keterangan tinggal dari kelurahan apabila tidak memiliki KTP Kota Blitar
3. Pas Photo 3 x 4 berwarna terbaru ( 2 lembar per jenis produk )
4. Desain label
5. Mengisi Formulir Data (terlampir)
6. Denah Alur Produksi
7. Denah Lokasi Produksi
8. Contoh Sampel Produk
9. Hasil pemeriksaan mikrobiologi sampel air tempat produksi
10. Surat pernyataan tidak memakai Bahan Tambahan Berbahaya bermaterai Rp.6000,-
11. Hasil pemeriksaan kesehatan pengelola ( Uji Hepatitis A )
12. Surat kerja sama dengan produsen (Khusus

untuk Repacking/pengemas ulang)

13. Foto Copy Sertifikat Penyuluhan Keamanan Pangan

2

Sistem, Mekanisme dan Prosedur

Persiapan Bahan dan Alat :

1. Format Rekomendasi perizinan

2. Format Audit PIRT

3. Botol dan jerigen untuk pengambilan sampel air baku dan air minum

Langkah – Langkah Prosedur :

1. Pengusaha mengajukan permohonan Penerbitan Rekomendasi Perizinan PIRT disertai lampiran.
2. Penerimaan Pengajuan Permohonan SPP- IRTP
3. Petugas Dinas Kesehatan dan mengevaluasi kelengkapan dan kesesuaiannya
4. Pemohon mengantarkan surat pengantar pemeriksaan air baku produksi dan pemeriksaan kesehatan penjamah makanan lke UPT Labkesda Kota Blitar untuk selanjutnya ditindaklanjuti oleh UPT Labkesda Kota Blitar
5. Setelah persyaratan administrasi lengkap dilakukan pemeriksaan ke lokasi sarana produksi pangan oleh petugas DFI
6. Bagi pemohon yang telah memenuhi persyaratan akan mendapatkan rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kota Blitar untuk pemberian Sertifikat PIRT ke Dinas Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Satu Pintu.
7. Masa berlaku Surat Rekomendasi Sertifikat PIRT 5 ( lima ) tahun sejak diterbitnya Sertifikat PIRT tersebut.

3

Jangka Waktu Penyelesaian

2 minggu

4

Biaya/tarif

Tidak ada Biaya

5

Produk Pelayanan

• Surat rekomendasi Penerbitan Perizinan PIRT

6

Penanganan Pengaduan, Saran dan

Masukan

ulpim.blitarkota.co.id

7

Jam Pelayanan Pendaftaran

Senin – Kamis : 07.30 – 15.00 WIB Jumat              : 08.00 – 14.00WIB

NO

KOMPONEN

URAIAN

1

Dasar Hukum

1. UU No. 8 Tahun 1999 tentang perlindungan konsumen.
2. UU No. 18 Tahun 2012 tentang pangan
3. UU No. 23 Tahun 2014 tentang pemerintah Daerah
4. Peraturan pemerintah Nomor 69 Tahun 1999 tentang label dan iklan pangan
5. Peraturan pemerintah Nomor 28 Tahun 2004 tentang keamanan, mutu dan gizi pangan
6. Peraturan BPOM Nomor HK.03.1.23.04.12.2206 Tahun 2012 tentang cara produksi pangan yang baik untuk Industri Rumah Tangga.
7. Peraturan BPOM Nomor HK.03.1.23.04.12.2207 Tahun 2012 tentang tata cara Pemeriksaan Sarana Produksi Pangan Industri Rumah Tangga
8. Peraturan BPOM Nomor 22 Tahun 2018

tentang Pedoman Pemberian Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga.

2

Sarana, Prasarana dan/atau fasilitas

1. Alat Tulis Kantor
2. Meja pendaftaran
3. Kursi Tunggu

3

Kompetensi Pelaksana

1. Petugas DFI (Districk Food Inspector) / Pengawas pangan
2. Pengelola Penyehatan Lingkungan

4

Pengawasan Internal

Supervisi oleh atasan langsung